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Una herramienta de investigación para el análisis de accidentes :: incidentes de la causa raíz básica.

Descripción de la causa raíz

La causa raíz de cualquier accidente / incidente es la causa más básica que puede identificarse razonablemente y la administración tuvo el control para solucionarlo. El análisis de causa raíz lo hará; identificará el sistema que falló; mapee el sistema a la causa; identifique la falla de la administración causa raíz. Por lo general, solo hay cuatro posibilidades: 1. No hay sistema en su lugar; 2. Sin embargo, existe un sistema, el sistema está mal definido; 3. El sistema definido es adecuado pero no se implementó correctamente; 4. Sistema definido pero no implementado en absoluto.

Proceso de investigación

Una vez que se recibe la notificación de un accidente o incidente, está listo para emprender una investigación, el propósito de la investigación debe ser; a) Identificar el sistema que falló; b) Examinar el sistema en busca de problemas; c) Identificar la causa raíz de la investigación. accidente incidente. Puede usar la lista de verificación a continuación mientras realiza su investigación.
Lista de verificación del proceso de investigación

Eventos

Aquí debe representar eventos utilizando las cinco "W" = (quién, qué, por qué, dónde, cuándo) e identificar lo siguiente;
Desarrolle una tabla de eventos y causalidad utilizando una técnica reconocida, por ejemplo, espina de pescado, árbol de fallas, FMEA, etc.

Controles de gestión

Política
Planificación
Controlar
Competencia
Implementación
Comunicación
Cooperación
Medición
Revisando

Causa principal

Causa raíz Recuerde La causa raíz es la causa más básica que puede identificarse razonablemente y la administración tuvo el control para corregir.
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